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患者様について
患者様のお名前（イニシャル可）
性別	男性女性
年齢	歳
状態（※）	※「脳梗塞の後、後遺症により寝たきり」など具体的にご記入ください。
搬送中に必要な処置（※）	※「気管切開をしているので、随時吸引が必要」など具体的にご記入ください。
搬送中に必要な資器材	酸素供給装置　吸引装置心電計パルスオキシメーター点滴管理用具その他 ※必要なものすべてにチェックを入れてください。
付添看護師の要請	必要 ※ 点滴や酸素などの医療処置を継続したまま搬送される場合には、患者様の観察や管理のため必ず必要です。 ※不要な場合にはチェックをはずしてください。
同乗者の人数	人
搬送元の医師または看護師の同乗	無有

その他
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